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団体名または学校名 〇〇区立東罐小学校
ご担当者姓 東罐
ご担当者名 太郎
ふりがな（姓） とうかん
ふりがな（名） たろう
代理申請 該当 null お申込なさる方と実際に来館される方が異なる場合は「該当」をお選びください
来館時代表者（氏名）
郵便番号
都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
市区町村
番地・建物名・部屋番号
電話番号
FAX
メールアドレス XXX@mail.com
メールアドレス（確認用） XXX@mail.com
第一希望日（日付）
第一希望日（時間） 開始時刻 XX:XX
第二希望日（日付）
第二希望日（時間） 開始時刻 XX:XX
コース Aコース １時間（見学60分）Bコース １時間30分（見学60分+体験30分）Cコース １時間15分（小中学生向け容器教室15分＋見学60分）Dコース １時間45分（小中学生向け容器教室15分＋見学60分＋体験30分）Eコース １時間30分（大人向け容器教室30分＋見学60分）Fコース 2時間（大人向け容器教室30分＋見学60分＋体験30分）その他
コース（その他） その他の場合は入力
見学者数
引率者数
階段利用困難な方 該当null
来館手段 電車等の公共交通機関貸し切りバス福祉車両その他
来館手段（その他） その他の場合は入力
お申し込みのきっかけ 案内チラシ東洋製罐グループWebサイト品川区Webサイト校内または教員ネットワーク内での口コミその他null
お申し込みのきっかけ（その他） その他の場合は入力
通信欄
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